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Influenza Vaccine Screening

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Información Médica
  1. ¿Ha tenido esta persona una reacción grave a la vacuna contra la gripe en el pasado?
No
  2. ¿Esta persona tiene alergia a los huevos o los productos de huevo?
No
  3. ¿Esta persona alguna vez ha tenido el Síndrome de Guillain-Barré (GBS)?
No
  4. ¿Es esta persona alérgica al timerosal o productos de mercurio?
No
Al marcar la casilla "Acepto", confirmo que se me ha ofrecido una copia de la Declaración de Información sobre la Vacuna y doy mi consentimiento para recibir la vacuna yo mismo o la persona nombrada arriba para quien estoy autorizado a firmar. Si tiene alguna duda, por favor comuníquese con su Departamento de Salud local.
Acepto
 
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