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Influenza Vaccine Screening

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	Origen étnico:	--Seleccione uno-- Hispano No Hispano Desconocido/No se informó
	Fecha de Nacimiento:	/ /
	Sexo:	Masculino Femenino

Información Médica
	1.	¿Ha tenido esta persona una reacción grave a la vacuna contra la gripe en el pasado?	Sí No
	1a.	¿Ha tenido esta persona un paro cardíaco, se ha desmayado o ha llamado al 911 después de recibir la vacuna contra la gripe?	Sí No
	2.	¿Esta persona tiene alergia a los huevos o los productos de huevo?	Sí No
	2a.	¿Ha tenido esta persona una reacción a los óvulos que implican síntomas distintos de la urticaria, como angioedema, dificultad respiratoria, aturdimiento o vómitos recurrentes? ¿o quién requirió epinefrina u otra intervención médica de emergencia?	Sí No
	3.	¿Esta persona alguna vez ha tenido el Síndrome de Guillain-Barré (GBS)?	Sí No
	3a.	¿Esta persona ha tenido un historial de GBS dentro de un plazo de seis semanas después de recibir anteriormente una vacuna contra la gripe?	Sí No
	4.	¿Es esta persona alérgica al timerosal o productos de mercurio?	Sí No
	4a.	¿Esta persona ha experimentado dificultad respiratoria o se ha desmayado después de usar productos conteniendo timerosal?	Sí No
Al marcar la casilla "Acepto", confirmo que se me ha ofrecido una copia de la Declaración de Información sobre la Vacuna y doy mi consentimiento para recibir la vacuna yo mismo o la persona nombrada arriba para quien estoy autorizado a firmar. Si tiene alguna duda, por favor comuníquese con su Departamento de Salud local.
Acepto
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