los vales para:
 
 
 
 
idiomas adicionales:
 

Gripe Vacuna contra el cribado

Complete la información de evaluación a continuación, luego presione el botón "Siguiente" en la parte inferior de la página para obtener una boleta que puede imprimir.
 
Dispense Assist no conserva su información médica protegida u otros datos personales que usted proporcione. La única información que Dispense Assist conserva es su dirección IP, que no está directamente asociada con ninguna de su información personal. Usted tiene la responsabilidad de la seguridad de cualquier computadora que utilice para ingresar la información. Como mínimo, debe borrar su navegador después de imprimir su Boleta.
 
Información personal
  Nombre:        
  Dirección: 
  Dirección2/otra: 
Ciudad:   Estado/Terr.:  Código Postal:
  Teléfono:  ( ) -        ( ) -
Correo electrónico: 
Raza: 
Origen étnico:
  Fecha de nacimiento: / /
  Sexo:  Mascuilino Femenino
 
Información Médica
  1. ¿Esta persona tiene una enfermedad moderada a grave y/o fiebre?
No
  2. ¿Esta persona ya recibió la vacuna contra COVID?
No
  3. ¿Esta persona ha tenido una reacción alérgica grave a algún componente de alguna de las vacunas que están enumeradas a continuación?
No
      - Para obtener una lista de los componentes de la vacuna de Johnson&Johnson, consulte la Autorización de Uso de Emergencia (EUA).  
      - Para obtener una lista de los componentes de la vacuna de Moderna, consulte la Autorización de Uso de Emergencia (EUA).  
      - Para obtener una lista de los componentes de la vacuna de Pfizer, consulte la Autorización de Uso de Emergencia (EUA).  
  4. En los últimos 90 días, ¿ha recibido esta persona terapia pasiva con anticuerpos (anticuerpos monoclonales o plasma de convaleciente) como parte del tratamiento para COVID-19?
No
 
 
 
Al marcar la casilla "Acepto", reconozco que se me ha ofrecido una copia de la Hoja Informativa de Autorización de Uso de Emergencia y doy mi consentimiento para que se administre la vacuna a mi o a la persona nombrada anteriormente para la cual estoy autorizado para firmar. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con su Departamento de Salud.
Acepto
 
 Después de completar la información para la evaluación, presione el botón "Siguiente" para obtener una boleta que puede imprimir.
 
 

Dispense Assist : © 2010-2021 Johnson County Government, Department of Health and Environment. Dispense Assist ® is a registered trademark.

Funding for this website was made possible (in part) by the Department of Health and Human Services. The views expressed on this website do not necessarily reflect the official policies of the Department of Health and Human Services, nor does the mention of trade names, commercial practices, or organizations imply endorsement by the U.S. Government.