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Información Personal
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Código Postal:
Teléfono:
(
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-
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Fecha de Nacimiento:
/
/
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Sexo:
Masculino
Femenino
Información Médica
1.
¿Esta persona es alérgica a la doxiciclina, tetraciclina o cualquier otro medicamento tipo "ciclina"?
Sí
No
1a.
¿Esta persona ha experimentado un paro respiratorio o cardíaco (corazón) después de tomar este medicamento?
Sí
No
2.
¿Esta persona es alérgica a la ciprofloxacina, Levaquin o cualquier otro medicamento tipo "floxacina"?
Sí
No
2a.
¿Esta persona ha experimentado un paro respiratorio o cardíaco (corazón) después de tomar este medicamento?
Sí
No
3.
¿Esta persona tiene trastornos de convulsiones o epilepsia?
Sí
No
4.
¿Esta persona está actualmente tomando Tizanidina (Zanaflex)?
Sí
No
5.
¿Esta persona tiene dificultad para tragar pastillas?
Sí
No
6.
¿Tiene esta persona enfermedad renal (riñón)?
Sí
No
7.
¿Esta persona está embarazada?
Sí
No
Se me ha ofrecido una copia de la
Hoja de Información de la enfermedad
. Al marcar la casilla "Acepto", Doy mi consentimiento para recibir el antibiótico que se dará a mí oa la persona nombrada arriba por quien estoy autorizado a firmar.
Acepto
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