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Información Personal
  Nombre:        
  Dirección: 
  Dirección 2: 
Ciudad:   Estado/Territorio:  Código Postal:
  Teléfono:  ( ) -
Email: 
  Fecha de Nacimiento:  / /
  Peso (lbs):: 
  Sexo:  Masculino Femenino
Información Médica
  1. ¿Esta persona es alérgica a la doxiciclina, tetraciclina o cualquier otro medicamento tipo "ciclina"?
No
  2. ¿Esta persona es alérgica a la ciprofloxacina, Levaquin o cualquier otro medicamento tipo "floxacina"?
No
  3. ¿Esta persona es alérgica a la amoxicilina u otros medicamentos tipo 'cilin'?
No
  4. ¿Esta persona tiene trastornos de convulsiones o epilepsia?
No
  5. ¿Esta persona está actualmente tomando Tizanidina (Zanaflex)?
No
  6. ¿Esta persona tiene dificultad para tragar pastillas?
No
  7. ¿Tiene esta persona enfermedad renal (riñón)?
No
 
 
Se me ha ofrecido una copia de la Hoja de Información de la enfermedad. Al marcar la casilla "Acepto", Doy mi consentimiento para recibir el antibiótico que se dará a mí oa la persona nombrada arriba por quien estoy autorizado a firmar.
Acepto
 
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